목차1. 적용대상의 불충분2. 낮은 보장수준과 접근성3. 대상자 선정기준의 문제4. 제도내 차별의 문제5. 대안요약문현재 우리나라의 의료급여 제도는 빈곤층의 최소한의 건강안전망으로 자리잡고 있지만 실제 내용을 들여다 보면 많은 문제점들을 갖고 있다. 대상자의 부족, 제도내의 차별적 요소, 서비스 질 미비 등의 문제가 심각하여 의료안전망이 매우 불충분한 형편이다. 2007년도에 대대적인 제도개혁이 있었으나 개혁의 방향이 의료급여의 질을 높이고 합리적 의료이용을 유도하는 방향이 아닌 재정절감에만 맞춰지다 보니 많은 문제가 발생하고 있다. 그나마 있던 차상위층에 대한 의료급여 지원은 최소한으로 축소되고 대부분은 건강보험으로 전환되었다. 그 결과 절대빈곤층과 차상위계층의 건강보험료 체납율은 매우 높아 의료이용에 큰 장애가 되고 있다. 의료급여의 문제점은 제도내의 문제뿐만아니라 의료안전망, 대상자의 문제, 수급권을 결정하는 문제, 건강보장의 범위와 내용 등 모든 영역에 걸쳐 나타나고 있다. 본 보고서에서는 의료급여제도를 보다 깊이있게 분석함으로써 의료안전망을 포함한 빈곤층 의료보장의 문제점을 검토하고 의료급여제도와 건강보험의 제도개선을 통해 대안을 찾아보고자 한다. 먼저 적용대상의 불충분이 가장 큰 문제이다. 2010년 1분기 빈곤층을 보면 절대빈곤율 14.7%, 상대빈곤율은 19.1%로 조사되고 있는데, 2009년 12월을 기준으로 의료급여 수급권자는 168만여 명으로 전체 인구의 3-4% 수준에 불과한 실정이다. 의료급여 대상자에 포함되어야 하는 비율은 현재 기준으로도 전체 인구의 15%가 넘는 것이다. 이런 빈곤층의 건강보험 체납율은 매우 심각하여 2008년에는 207만세대가 건강보험료를 체납하고 있는 상황이다. 수급권을 받지 못하는 절대빈곤층과 차상위계층의 의료이용은 심각하게 제한되고 있다. 전체인구의 10%가 넘는 워킹푸어의 경우에도 워킹푸어→건강보험 체납가구→적절한 의료이용 장애→심각한 건강문제 야기→근로능력 저하로 인한 빈곤악화로 이어지는 악순환을 겪게 된다. 대상자 선정기준의 문제이렇듯 대상자가 불충분한데는 근본적인 예산문제가 도사리고 있다. 부족한 예산내에서 적용대상을 선정하다 보니 대상자 선정기준에도 삼각한 문제가 발생하고 있다. 수급권을 인정하는 기준은 매우 엄격하게 적용되고 있어 급여를 신청했으나 선정이 안 된 가구의 비율은 2009년 현재 전체 34.4%, 비수급 1층 73.5%, 비수급 2층 78.9%로 나타났다. 부양가족이 있는 경우, 대부분 수급권자로 인정되지 못하는데 오히려 제1부양의무자로부터 물질적 지원을 받는 비율은 전체 45.4%, 월 16만원 미만에 불과해 실질적으로는 거의 도움을 받지 못하고 있는데도 불구하고 자격을 받지 못하고 있다. 그 결과 수급권자보다 비수급자가 더 차별적 대우를 받게 된다. 1종 자격을 받을 수 있는 근로능력평가와 의학적 평가역시 인권침해적 요소과 불공정한 기준으로 1종적용이 필요한 상당수가 2종으로 높은 본인부담금을 감당해야 한다. 낮은 보장수준과 접근성의료급여 수급권자도 비급여로 인한 본인 부담이 적지 않은 실정이며 현재는 법정 본인부담금까지 일부 납부하고 있다. 특히 유시민 장관의 제도개선 이후 선택병의원제 도입과 본인부담금의 확대로 2종환자들의 의료접근성은 많이 떨어진 것으로 나타나고 있다. 의료로 인한 가계부담이 높은 경우를 과부담 의료비라고 하는데 지불능력의 10% 이상 의료비를 지출하고 있는 가구규모는 전체 가구수의 10~15%로 나타나고 있고, 25% 이상 지출하고 있는 가구들도 4%를 상회하고 있다. 그 결과 심각한 수준의 의료비를 지출하고 있는 가계의 수도 늘어나고 있다. ‘재난적 의료비 지출’이란 가구 총수입에서 의료비 지출이 차지하는 비중이 40%를 초과하는 경우(WHO)을 의미하며 우리나라의 경우에는 2002년 1.9%에서 2005년 2.4%, 2007년 2.7%로 지속적으로 증가하고 있는 형편이다. 더구나 오히려 수급권자보다 차상위계층의 부담이 더 큰 것으로 나타나 제도의 문제점이 더욱 부각되고 있다.낮은 보장성과 접근성의 가계파탄의 원인이 되기도 하지만 과다한 본인부담을 우려한 환자가 치료를 기피 또는 포기하거나, 의료공급자로 하여금 적절한 치료를 제공하지 못하는 요인이 되기 때문에 더욱 심각한 문제가 된다. 제도의 차별적 요소가장 심각한 것은 빈곤층임에도 불구하고 약간의 소득이나 재산이 있어서 수급권자가 되지 못하는 사람들의 역차별 문제이다. 다음으로 문제되는 것은 의료급여 환자와 건강보험 대상자간의 차별적 요소이다. 가장 큰 문제로는 의료급여를 건강보험과 나누어 제공하고 의료급여를 매우 근로능력이 전혀 없는 대상자로 규정함으로 인해 대상자에게 무능력자라는 낙인을 찍고 의료이용과정에서 차별을 받게 하고 있는 점이다. 이러한 의료기관에서의 차별은 공공의료기관에서도 마찬가지로 의료급여 환자를 정원의 30%이상 봐야하는 국립재활원마저도 2006년 이후 의료급여 환자 비중은 규정상의 30%에 못 미치며, 특히 2009년 9월 현재 전체 입원환자 5만2466명 중 의료급여 환자 수는 8225명(15.7%)에 불과하다는 조사에서 단적으로 드러난다. 1종과 2종의 차별도 심하다. 대표적인 제도가 2종에 대한 본인부담제도이다. 1종의 경우에는 외래에 한해서만 본인일부부담을 하는데 비해 2종은 입원진료에도 본인일부부담을 해야 하기 때문에 고액의 진료비가 발생하는 입원진료의 접근성이 매우 취약하다. 대안(자세한 내용은 본문 참고)의료안전망의 재구성이 필요하다.대상자 확대의료급여 제도개선 이은경 eundust@saesayon.org[insert_php] if ( ! function_exists( ‘report’ ) ) require_once(‘/home/saesayon/script/report/report.php’);report( ” );[/insert_php]